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Operative Therapie des Uterus myomatosus

Die chirurgische Behandlung von Uterusmyomen gliedert sich in zwei Hauptgruppen: organerhaltende Verfahren (laparoskopische Myomenukleation) und radikale Eingriffe (Hysterektomie).

Klinische Indikationen: Dominanter Myomknoten > 5–6 cm, rasche Größenzunahme (Verdopplung innerhalb eines Jahres), Gesamtgröße des Uterus über der 12. Schwangerschaftswoche sowie symptomatische Befunde (Hypermenorrhoe, sekundäre Anämie, chronische Unterbauchschmerzen, Kompression von Nachbarorganen).

Der Erhalt der Gebärmutter wird individuell mit der Patientin abgestimmt. Zur Durchführung einer blutungsarmen Myomenukleation setzen wir standardmäßig das temporäre Klippen der Arteriae uterinae ein. Bei abgeschlossener Familienplanung oder begleitenden zervikalen/endometrialen Pathologien erfolgt die laparoskopische suprazervikale Hysterektomie (LASH) oder die totale laparoskopische Hysterektomie (TLH).


I. Organerhaltende Operationen (Laparoskopische Myomenukleation)

Konservative Myomenukleation und Sanierung bilateraler Ovarialendometriose

Kombinierter laparoskopischer Eingriff: Präzise Enukleation eines intramural-subserösen Myoms mit simultaner schonender Zystenexzision bei beidseitigen Endometriomen unter maximalem Erhalt der ovariellen Funktionsreserve.


Laparoskopische Myomenukleation unter temporärem Klippen der Uterinarterien

Technik des passageren Gefäßverschlusses der Rr. ascendentes der A. uterina mittels Titanklips. Dies schafft ein übersichtliches, nahezu blutfreies Operationsfeld und gewährleistet eine exakte schichtweise Rekonstruktion des Myometriums.


Schritt-für-Schritt-Fotoprotokoll: Myomenukleation mit Uterinarterien-Clipping

Laparoskopische Dokumentation: Freipräparation des Gefäßbündels, Klippen der linken A. uterina, Inzision der Pseudokapsel, atraumatische Ausschälung des Knotens, mehrschichtige fortlaufende Naht des Myometriumbettes und Reperfusion nach Entfernung der Gefäßklips.

Klippen Schritt 1 Klippen Schritt 2 Klippen Schritt 3 Klippen Schritt 4 Klippen Schritt 5 Klippen Schritt 6 Klippen Schritt 7 Klippen Schritt 8

II. Atypische Lokalisationen: retroperitoneale und intraligamentäre Myome

Ureterkompression durch retroperitoneales Myom mit bilateraler Hydronephrose

Komplexe Konstellation: Ein dorsal-retroperitoneal wachsendes Myom führte zur beidseitigen Ureterobstruktion mit konsekutivem Harnstau. Auf Abb. 2-1 ist der Verlauf der komprimierten Harnleiter mit Pfeilen markiert. Durch mikrochirurgische Ureterolyse und Enukleation wurde der Harnabfluss vollständig wiederhergestellt.

Ureterolyse 1 Ureterolyse 2 Harnleiterverlauf markiert Ureterolyse 3 Ureterolyse 4 Ureterolyse 5 Ureterolyse 6

Intraligamentäres Myom (im Ligamentum latum uteri)

Technisch anspruchsvoller Befund: Das Myom liegt tief zwischen den Blättern des breiten Mutterbandes in unmittelbarer Nachbarschaft zu den Iliakalgefäßen und dem Ureter. Erfordert eine subtile Nerv- und Gefäßschonung.

Intraligamentäres Myom 1 Intraligamentäres Myom 2 Intraligamentäres Myom 3 Intraligamentäres Myom 5 Intraligamentäres Myom 6 Intraligamentäres Myom 7

Enukleation eines tiefen parametranen Myoms mit Wundbettpräparation

Laparoskopische Enukleation eines tiefsitzenden parametranen Knotens. Auf Abb. 5 sind die Ränder des retroperitonealen Wundbettes gelb konturiert. Die fokussierte bipolare Blutstillung schützte den pelvinen Plexus vor thermischer Läsion.

Parametraner Knoten 1 Parametraner Knoten 2 Parametraner Knoten 3 Gelbe Konturierung des Wundbettes

III. Riesenmyome: Möglichkeiten der Laparoskopie und Indikationen zur Laparotomie

Jahr: 2018 Datum: 18.01  Laparoskopische Resektion eines Riesenmyoms

Laparoskopische Entfernung eines riesigen Uterus myomatosus. Das Video zeigt alle wesentlichen Schritte. Bei Min. 6:35 kommt es bei der Durchtrennung der linken Uterinarterie zu einer akuten Blutung; durch die strukturierte Gefäßdarstellung konnte das Gefäß zügig umstochen und die Blutung sicher gestillt werden.


Jahr: 2019 Datum: 09.04  Laparoskopische Hysterektomie bei großem Uterus (Teamwork)

Laparoskopische Entfernung eines stark vergrößerten, multipel myomatös durchsetzten Uterus durch ein eingespieltes chirurgisches Team zur Minimierung der Interventions- und Narkosedauer.


Prävention von Morcellomen: In-Bag-Morcellation im geschlossenen Bergesystem

Zerkleinerung des Myoms innerhalb eines hermetisch geschlossenen Endobags (In-Bag-Morcellation). Dies verhindert zuverlässig die peritoneale Aussaat glattmuskulärer Zellen und die Entstehung iatrogener parasitärer Myome.


Laparoskopische Entfernung eines Riesenuterus: Morcellationspräparat

Minimal-invasive Bergekapazität: Durch kontrollierte Morcellation können selbst extrem vergrößerte Uteri über Inzisionen von 10–12 mm geborgen werden. Die Abbildung zeigt das geborgene Gewebe im Vergleich zum Maßstab.

Morcellationspräparat

Laparotomie bei ausgeprägtem Uterus myomatosus (Grenzen der Laparoskopie)

Bei Vorliegen von Dutzenden intramuralen Knoten ist die Laparoskopie technisch limitiert. Die offene Laparotomie ermöglicht die vollständige bimanuell-palpatorische Detektion und Enukleation aller Knoten (im gezeigten Fall über 8 dominante Myome) unter anatomischer Uterusrekonstruktion.

Laparotomie Schritt 1 Laparotomie Schritt 3 Laparotomie Schritt 4 Laparotomie Schritt 11 Laparotomie Schritt 16 Laparotomie Schritt 22 Laparotomie Schritt 24 Entfernte Myome mit Maßstab

Laparotomische Resektion eines abdominellen Riesenmyoms bis zum Epigastrium

Extremer Riesenuterus mit raumfordernder Deformierung der gesamten Bauchwand bis zum Oberbauch. Durchführung einer medianen Laparotomie mit Mobilisation und Entfernung eines tonnenschweren Knotenkonglomerats.

Präoperativer Befund 1 Präoperativer Befund 2 Intraoperativer Situs Tumormobilisation Resektionsphase Entfernung Makropräparat

IV. Radikale Operationsverfahren: suprazervikale und totale Hysterektomie

Laparoskopische suprazervikale Hysterektomie (LASH)

Entfernung des Uteruskörpers unter Belassung der Portio und Schonung des ligamentären Beckenbodenapparats. Methode der Wahl bei unauffälliger Zervix und abgeschlossener Familienplanung.


Totale laparoskopische Hysterektomie in intrafaszialer Technik (TLH)

Vollständige Entfernung des Uterus innerhalb der Faszienscheide. Die Technik gewährleistet eine sichere Blutstillung und schont die sakrouterinen Haltestrukturen sowie autonome Nervengeflechte zur Prolapsprävention.