Behandlungsschwerpunkte und Krankheitsbilder
Der Deszensus und Prolaps des weiblichen Genitales (Pelvic Organ Prolapse) zählt zu den häufigsten Beckenbodenstörungen in der Gynäkologie. Im Spektrum der Indikationen für operative Eingriffe nimmt der Genitalprolaps nach gutartigen Tumoren und der Endometriose den dritten Rang ein. Nahezu jede zweite Frau über 50 Jahre ist von einer Form der Beckenbodenschwäche betroffen.
Eine relevante Gruppe stellen zudem Patientinnen mit Scheidenstumpf- oder Zervixstumpfprolaps nach Hysterektomie bzw. supravaginaler Uterusamputation dar.
Bei 85,5% der Patientinnen mit Genitaldeszensus treten begleitende funktionelle Störungen benachbarter Beckenorgane auf:
• Harninkontinenz — bei 70,1% der Patientinnen;
• Defäkationsstörungen — bei 36,5%;
• Schmerzen beim Geschlechtsverkehr (Dyspareunie) — bei 53,3% der Frauen.
Die Häufigkeit von Descensus genitalis und urogynäkologischen Funktionsstörungen steigt mit zunehmendem Lebensalter kontinuierlich an.
Eine Harninkontinenz betrifft ca. 30% der Frauen unter 55 Jahren und mehr als 75% der Frauen über 70 Jahre.
Klassifikation
Klinisch unterscheidet die traditionelle Einteilung nach Malinowski drei Schweregrade (Abb. 1):
• Grad I — die Portio uteri senkt sich bis zum Introitus vaginae, tritt jedoch nicht hervor;
• Grad II — die Portio tritt vor den Introitus vaginae, der Uteruskorpus verbleibt oberhalb (inkompletter Vorfall);
• Grad III — kompletter Uterusprolaps (Totalprolaps / Procidentia uteri).
Abb. 1:
Harnblase — a
anatomisch normal gelagerter Uterus — b
Vagina — c
Scheideneingang (Introitus) — d
Zervix / Portio — e
Fehlposition des Uterus (3 Prolapsgrade) — f
In der modernen gynäkologischen Diagnostik gilt das standardisierte POP-Q-System (Pelvic Organ Prolapse Quantification) als Goldstandard. Es basiert auf der zentimetergenauen Vermessung von 9 anatomischen Landmarken:
Aa — vordere Vaginalwand (urethrovesikaler Übergang);
Ba — tiefster Punkt der oberen vorderen Vaginalwand;
Ap — untere hintere Vaginalwand;
Bp — obere hintere Vaginalwand;
C — Zervix bzw. Scheidenstumpf;
D — Douglas-Raum (hinteres Scheidengewölbe);
TVL — Gesamtlänge der Vagina (total vaginal length);
GH — Genitalhiatus (hiatus genitalis);
PB — Dammkörper (perineal body).
Einteilung nach POP-Q-Stadien:
Stadium 0 — kein Prolaps. Punkte Aa, Ap, Ba, Bp liegen bei -3 cm; C und D im normalen negativen Bereich.
Stadium I — der führende Prolapspunkt liegt mehr als 1 cm oberhalb des Hymenalsaums (Wert < -1 cm).
Stadium II — der führende Punkt liegt im Bereich zwischen 1 cm oberhalb und 1 cm unterhalb des Hymens (±1 cm).
Stadium III — der führende Punkt ragt mehr als 1 cm über den Hymenalsaum hinaus, jedoch nicht weiter als (TVL - 2) cm.
Stadium IV — vollständige Eversion der Vagina (Procidentia genitalis).
Ätiologie und Risikofaktoren
Die primäre Ursache ist ein Verlust der Integrität des bindegewebigen und muskulären Halteapparats des Beckenbodens. Der Genitalprolaps ist funktionell als Beckenbodenhernie zu verstehen. Die Genese ist multifaktoriell, wobei vaginale Geburten einen wesentlichen, jedoch nicht den alleinigen Risikofaktor darstellen.
Zu den wichtigsten Risikofaktoren zählen:
• geburtshilfliche Traumen (Makrosomie, protrahierte Geburten, Dammrisse);
• angeborene Bindegewebsschwäche (Bindegewebsdysplasie, Tendenz zu Hernienbildung);
• Östrogenmangel (Postmenopause);
• chronisch erhöhter intraabdomineller Druck (chronischer Husten, Obstipation, schwere körperliche Arbeit).
Klinisches Bild
Typische klinische Symptome des Deszensus:
• Klaffen der Schamspalte in Ruhe oder unter Belastung (Pressen);
• Vorwölbung der Vaginalwand oder Portio aus dem Introitus (Fremdkörpergefühl);
• Druck- und Senkungsgefühl im Becken- und Dammbereich;
• Beschwerden beim Gehen und Sitzen;
• ziehende Unterbauch-, Kreuz- und Sakralschmerzen;
• Dyspareunie (Schmerzen beim Koitus);
• postkoitale Schmierblutungen.
Die Verlagerung der Beckenorgane führt zu einer venösen Stase im kleinen Becken, was chronisch ziehende Schmerzen und Schweregefühle hervorruft, die typischerweise am Tagesende oder nach körperlicher Belastung zunehmen.
Ständiger mechanischer Reiz und Schleimhauttrockenheit führen zu Erosionen, Rhagaden und Dekubitalulzera mit Blutungsneigung. Im Klimakterium wird die Symptomatik durch die vaginale Atrophie verstärkt, was die Infektanfälligkeit der Schleimhaut erhöht.
Ein zentrales Merkmal sind Funktionsstörungen der Nachbarorgane. Urologische Beschwerden reichen von Belastungsinkontinenz und Pollakisurie bis hin zu Miktionserschwernis und akutem Harnverhalt bei Totalprolaps. Bei ausgeprägter Rektozele stehen Defäkationsstörungen, Stuhldrang oder eine Inkontinenz für Stuhl und Winde im Vordergrund.