Основные заболевания, которые лечит доктор
Опущение и выпадение (пролапс) внутренних половых органов — одна из самых частых патологий тазового дна у женщин. В структуре показаний к плановому хирургическому лечению генитальный пролапс занимает третье место после доброкачественных опухолей и эндометриоза. Почти каждая вторая женщина старше 50 лет сталкивается с этой проблемой.
Отдельную группу пациенток составляют женщины с пролапсом купола влагалища или культи шейки матки после перенесенных радикальных операций (экстирпации или надвлагалищной ампутации матки).
У 85,5% пациенток с генитальным пролапсом развиваются сопутствующие функциональные нарушения смежных органов:
• недержание мочи — у 70,1% пациенток;
• нарушения дефекации — у 36,5%;
• болезненность при половом акте (диспареуния) — у 53,3% женщин.
Частота генитального пролапса и урологических расстройств неуклонно возрастает с возрастом.
Недержание мочи отмечается у 30% женщин в возрасте до 55 лет и достигает более 75% у пациенток старше 70 лет.
Классификация
Классификация Малиновского является одной из наиболее простых и клинически наглядных. Выделяют три степени пролапса (Рис. 1):
• I степень — шейка матки опущена, но не выходит за пределы половой щели;
• II степень — шейка матки выходит за пределы половой щели, а тело матки располагается выше нее (неполное выпадение);
• III степень — полное выпадение матки (вся матка находится за пределами половой щели).
Рис. 1:
мочевой пузырь — a
нормально расположенная матка — b
влагалище — c
вход во влагалище — d
шейка матки — e
патологическое положение матки (3 степени опущения) — f
В современной мировой практике стандартом является международная классификация по системе POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification) — количественная оценка пролапса на основе измерения 9 анатомических точек:
Аa — уретровезикальный сегмент (передняя стенка);
Ва — наиболее дистальная точка верхнего отдела передней стенки;
Аp — нижний отдел задней стенки влагалища;
Bp — верхний отдел задней стенки влагалища;
С — шейка матки или купол влагалища;
D — дугласово пространство (задний свод);
TVL — общая длина влагалища (total vaginal length);
GH — половая щель (genital hiatus);
PB — промежностное тело (perineal body).
Градация стадий по POP-Q:
Стадия 0 — пролапс отсутствует. Точки Aa, Ap, Ba, Bp находятся на уровне -3 см; точки C и D имеют отрицательные значения.
Стадия I — наиболее выпадающая точка находится выше уровня гимена более чем на 1 см (значение < -1 см).
Стадия II — ведущая точка пролапса располагается в пределах ±1 см от гименального кольца.
Стадия III — ведущая точка выступает более чем на 1 см за пределы гимена, но не превышает (TVL - 2) см.
Стадия IV — полное выпадение (эвентрация): пролапс на всю длину влагалища.
Причины и факторы риска
Основной причиной генитального пролапса является функциональная несостоятельность связочно-мышечного аппарата тазового дна. Опущение органов малого таза следует рассматривать как грыжу тазового дна. Развитие пролапса — результат комплекса факторов, где роды через естественные родовые пути являются важнейшим, но не единственным триггером.
К факторам риска относятся:
• родовой травматизм (крупный плод, затяжные/стремительные роды, разрывы промежности);
• системная несостоятельность соединительной ткани (дисплазия соединительной ткани, склонность к грыжам);
• дефицит эстрогенов (менопауза, нарушения обмена стероидов);
• хроническое повышение внутрибрюшного давления (хронический кашель, запоры, тяжелый физический труд).
Клиническая картина
Основные клинические проявления пролапса тазовых органов:
• зияние половой щели в покое и/или при натуживании;
• выпячивание стенки влагалища или шейки матки за пределы половой щели;
• чувство инородного тела или тяжести в промежности;
• дискомфорт при длительной ходьбе;
• тянущие боли внизу живота, пояснице и крестце;
• диспареуния (болезненный половой акт);
• контактные кровянистые выделения после полового акта.
Смещение матки и стенок влагалища нарушает гемодинамику малого таза, способствуя развитию венозного стаза и возникновению постоянного чувства распирания, усиливающегося к вечеру или после физической нагрузки.
Постоянное трение и сухость приводят к микротравмам, ссадинам, трофическим язвам и кровоточивости. В менопаузе клиническая картина отягощается атрофией слизистой, что снижает естественные барьеры и ведет к рецидивирующим воспалительным процессам.
Характерной особенностью является поражение смежных органов: дизурические расстройства варьируют от стрессового недержания мочи и поллакиурии до затрудненного мочеиспускания и острой задержки мочи при полном выпадении. При несостоятельности заднего отдела развиваются запоры, затруднение дефекации, недержание газов и кала.