Основні захворювання, які лікує лікар
Опущення та випадіння (пролапс) внутрішніх статевих органів — одне з найпоширеніших порушень у структурі гінекологічної патології. Серед показань до планового хірургічного лікування генітальний пролапс посідає третє місце після доброякісних пухлин та ендометріозу. Майже кожна друга жінка віком понад 50 років стикається з цим діагнозом.
Окрему групу пацієнток становлять жінки з пролапсом купола піхви або кукси шийки матки після радикальних втручань (екстирпації або надпіхвової ампутації матки).
У 85,5% пацієнток із генітальним пролапсом розвиваються супутні функціональні порушення суміжних органів:
• нетримання сечі — у 70,1% пацієнток;
• порушення дефекації — у 36,5%;
• біль під час статевого акту (диспареунія) — у 53,3% жінок.
Частота генітального пролапсу та урогінекологічних розладів прогресивно зростає з віком.
Нетримання сечі спостерігається у 30% жінок віком до 55 років і досягає понад 75% у віці після 70 років.
Класифікація
Класифікація Малиновського є однією з найбільш наочних і простих. Вона виділяє три ступені пролапсу (Рис. 1):
• I ступінь — шийка матки опущена, але не виходить за межі статевої щілини;
• II ступінь — шийка матки виходить за межі статевої щілини, тоді як тіло матки знаходиться вище (неповне випадіння);
• III ступінь — повне випадіння матки (все тіло матки розташоване поза статевою щілиною).
Рис. 1:
сечовий міхур — a
нормально розташована матка — b
піхва — c
вхід у піхву — d
шийка матки — e
патологічне положення матки (3 ступені опущення) — f
У сучасній світовій практиці золотим стандартом є міжнародна класифікація за системою POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification) — кількісна оцінка ступеня пролапсу на основі вимірювання 9 анатомічних орієнтирів:
Аa — уретровезикальний сегмент (передня стінка піхви);
Ва — найбільш дистальна точка верхнього відділу передньої стінки;
Аp — нижній відділ задньої стінки піхви;
Bp — верхній відділ задньої стінки піхви;
С — шийка матки або купол піхви;
D — дугласів простір (заднє склепіння);
TVL — загальна довжина піхви (total vaginal length);
GH — генітальний отвір (hiatus genitalis);
PB — промежинне тіло (perineal body).
Згідно з класифікацією POP-Q виділяють 5 стадій:
Стадія 0 — пролапс відсутній. Точки Aa, Ap, Ba, Bp знаходяться на рівні -3 см; точки C і D мають нормальні від'ємні значення.
Стадія I — найбільш випадна частина розташована вище площини гімена більш ніж на 1 см (значення < -1 см).
Стадія II — пролапс знаходиться в межах ±1 см від гіменальної площини.
Стадія III — найбільш пролабована точка виходить більш ніж на 1 см за гімен, але не перевищує (TVL - 2) см.
Стадія IV — повний пролапс (евентрація): випадіння практично на всю довжину піхви.
Причини розвитку та фактори ризику
Основна причина розвитку генітального пролапсу — неспроможність тазового дна та його фасціально-м'язових структур забезпечувати анатомічну підтримку органів. Опущення тазових органів слід розглядати як грижу тазового дна. Це наслідок комплексу чинників, серед яких пологи природним шляхом є провідним, але не єдиним фактором ризику.
Фактори ризику включають:
• пологовий травматизм (великий плід, тривалі або стрімкі пологи, розриви промежини);
• недостатність сполучнотканинних структур (дисплазія сполучної тканини, схильність до утворення гриж інших локалізацій);
• дефіцит естрогенів (менопауза, порушення стероїдогенезу);
• хронічне підвищення внутрішньочеревного тиску (хронічний кашель, закрепи, фізичні перевантаження).
Клінічна картина
Основні прояви опущення органів малого таза:
• зяяння статевої щілини у спокої або при натужуванні;
• випинання стінки піхви або шийки матки зі статевої щілини;
• відчуття стороннього тіла або тяжкості в ділянці промежини;
• дискомфорт і труднощі під час тривалої ходьби;
• ниючі болі внизу живота, попереку та крижах;
• диспареунія (болісність при статевому житті);
• контактні кров'янисті виділення після статевого акту.
Зміщення органів донизу спричиняє венозний застій у малому тазі, що зумовлює постійні тягнучі болі та відчуття тиску, які відчутно посилюються до кінця дня або після фізичної активності.
Постійне тертя та сухість випалих стінок призводять до виникнення саден, пролежнів, трофічних виразок і кровоточивості. У постменопаузі стан посилюється атрофією слизової оболонки піхви, що суттєво знижує місцевий захисний бар'єр і спричиняє рецидивуючі запальні процеси.
Характерною рисою симптомокомплексу є функціональні порушення суміжних органів. Урологічні порушення варіюють від стресового нетримання сечі та прискореного сечовипускання до утрудненого сечовипускання та гострої затримки сечі при вираженому пролапсі. При значних дефектах заднього склепіння розвиваються закрепи, утруднена дефекація або нетримання газів і калу.