Die Implantationstheorie^6,7,8,9 wurde erstmals 1917 vorgeschlagen. Laut dieser Theorie könnte die hohe Prävalenz von Endometriose bei Frauen heute auf eine signifikante Zunahme der Menstruationszyklen im Laufe des Lebens einer Frau zurückzuführen sein, bedingt durch ein früheres Menarchealter und eine progressive Abnahme der Anzahl der Schwangerschaften.

Die pro-endometriotische Nische, die durch epitheliale Läsionen entsteht, ist ein unterstützendes Mikroenvironment für das Fortschreiten der Endometriose. Nachfolgende retrograde Menstruation von Stromalen Endometriumzellen in die pro-endometriotische Nische trägt zum Auftreten von endometrioiden Läsionen bei

Abbildung 1. Modell der "Gewebeverletzung und Reparatur" (TIAR) auf der Ebene der Schnittstelle zwischen Endometrium und Myometrium am fundo-cornualen Raphe. Die Mechanismen der ersten und zweiten Verletzungsstufe sind dargestellt. Anhaltende uterine peristaltische Aktivität und Hyperperistaltik sind für die Fortsetzung der Verletzung mit dauerhaft erhöhter parakriner Östrogenwirkung verantwortlich. (Aus Leyendecker et al. Arch Gynecol Obstet 2009;280:529–38, mit Erlaubnis w9x.)

Abbildung 2. Modifizierte Originalzeichnung von Werth und Grusdew, die die Architektur des subendometrialen Myometriums (archimyometrium) in einem menschlichen fetalen Uterus zeigt. Die spezifische Ausrichtung der zirkulären Fasern des Archimyometriums resultiert aus der Fusion der beiden paramesonephrischen Gänge, die eine fundo-cornuale Raphe in der Mittellinie bilden (gestricheltes Rechteck). Die peristaltische Pumpe des Uterus, die während des Menstruationszyklus kontinuierlich aktiv ist, wird durch koordinierte Kontraktionen dieser Muskelfasern angetrieben. Der gerichtete Spermientransport in den dominanten Eileiter wird durch die differenzielle Aktivierung dieser Fasern ermöglicht. Der Bereich der fundo-cornualen Raphe gilt als die vorherrschende Stelle mechanischer Beanspruchung. (Modifiziert von Werth und Grusdew. Arch Gynäkol 1898;55:325–409 w12x.)

Abbildung 1. Endometriose ist eine chronische entzündliche Erkrankung. Endometriose ist durch das Vorhandensein von endometriumähnlichem Gewebe außerhalb der Gebärmutter gekennzeichnet, am häufigsten in der Bauchhöhle. Endometriose-Läsionen sind heterogen, enthalten jedoch normalerweise endometriale Stromazellen und epitheliale Drüsen, Immunzellinfiltrate und sind vaskularisiert und von Nerven durchzogen.

Abbildung 2. Makrophagen sind mononukleäre Phagozyten. Gewebsmakrophagen werden während des fetalen Lebens aus der fetalen Leber und dem Dottersack ausgesät und unterziehen sich einer Selbsterneuerung. Bei Erwachsenen extravasieren Monozytenvorläufer aus dem Knochenmark in den Blutkreislauf, wo sie dann in Gewebe eindringen und sich zu Makrophagen differenzieren können. In Geweben modulieren Makrophagen ihren Phänotyp abhängig von lokalen Zytokinen und Wachstumsfaktoren zu spezifischen gewebs- oder krankheitsassoziierten Phänotypen.

Abbildung 3. Endometriose-Läsionen sind von Blutgefäßen, Nerven und Makrophagen infiltriert. Läsionsresidente Makrophagen stammen von Makrophagen ab, die aus dem Endometrium stammen und rekrutierten Makrophagen. Makrophagen interagieren mit Blutgefäßen und Nerven, um deren Wachstum zu stimulieren. Auch zwischen Makrophagen und Stromazellen erfolgt eine Signalisierung, die deren klonale Expansion und invasive Eigenschaften erhöht.

Im Jahr 2021 wurde eine neue Methodik zur Bewertung von Endometriose-Läsionen vorgeschlagen und im JIMG veröffentlicht: "AAGL 2021 Endometriosis Classification: An Anatomy-based Surgical Complexity Score¹⁷".
Die AAGL 2021 Endometriose Klassifikation ermöglicht die Identifizierung objektiver intraoperativer Befunde, die die chirurgischen Komplexitätsstufen besser unterscheiden als das ASRM-Stufensystem. Das AAGL-Schweregradstadium korreliert vergleichbar mit Schmerz- und Unfruchtbarkeitssymptomen mit dem ASRM-Stadium.
a. Die Größe entspricht der Summe der Hauptdurchmesser der Zysten im betroffenen Eierstock.
b. Bezieht sich auf retrozervikale, uterosakrale Bandläsionen (Teil des retrozervikalen Bereichs), parazervikale oder Torus uterinus Läsionen.
c. Bezieht sich auf Läsionen des rektovaginalen Raums unterhalb der Linie, die entlang der unteren Grenze der hinteren Lippen des Gebärmutterhalses (unter dem Peritoneum) verläuft. Wenn der Patient eine anteriore niedrige Rektumläsion hat, die das rektovaginale Septum beeinträchtigt, hier und auch unter Rektum/Sigmoidendometriose punkten.
d. Wenn mehr als 1 Darm-Läsion vorhanden ist, addieren Sie die Gesamtsumme der Hauptlängsdurchmesser jeder der Läsionen.

Im Jahr 2019 wurde ein Algorithmus zur klinischen Diagnose der Endometriose²⁰ im American Journal of Obstetrics & Gynecology veröffentlicht.

Um einen einheitlichen praktischen Ansatz zur klinischen Diagnose der Endometriose bereitzustellen, wurde ein Algorithmus entwickelt, der auf Literaturdaten und klinischen Erfahrungen basiert. Der vorgeschlagene Algorithmus verwendet Methoden, die den meisten Praktikern zur Verfügung stehen, und ermöglicht es Klinikern, die Behandlung ohne Verzögerung oder invasive Verfahren zu beginnen. In jeder Phase werden Symptome identifiziert, die mit Endometriose übereinstimmen, sowie solche, die auf eine mögliche alternative Diagnose hinweisen. Im Allgemeinen deuten anhaltende und/oder sich verschlechternde zyklische oder anhaltende Beckenschmerzen, insbesondere in Verbindung mit anderen Symptomen, die mit Endometriose assoziiert sind, zusammen mit medizinischer Anamnese und körperlichen Untersuchungsbefunden auf Endometriose hin. Wenn diese Befunde unklar sind, ist die Bildgebung durch transvaginale Ultraschalluntersuchung eine weit verbreitete und kostengünstige Option.